10.- 21.2025
Rodinné lékařství v Portugalsku očima českého praktika: moje Hippokrates zkušenost
Jak funguje systém primární péče v Portugalsku a čím se může inspirovat české praktické lékařství? Odpovědi nejen na tyto otázky jsem měl možnost si zodpovědět během zahraniční stáže, kterou jsem absolvoval koncem roku 2025 v portugalském městě Bragança pod záštitou programu Hippokrates Exchange. Portugalský systém primární péče se díky existenci rodinných lékařů v mnoha ohledech liší od systému, který je v České republice vytvářen praktickými lékaři. To byl jeden z důvodů, proč jsem si Portugalsko pro svou zahraniční stáž vybral.
V následujícím textu přibližuji průběh stáže, základní charakteristiky portugalského systému primární péče a jeho odlišnosti ve srovnání s českým systémem i zkušenosti, které mi tato zahraniční stáž přinesla.
Domácí návštěvy
Domácí rehabilitační péče po TEP kolene
Příjemné zakončení domácích návštěv s Dr. Luís Reis
Místo stáže a základní charakteristiky portugalského centra primární péče
Má cesta na portugalský venkov začala jednoho deštivého listopadového rána v Jičíně, kde posledních několik let pracuji a žiji. Po pohodlném třiapůlhodinovém letu na trase Praha – Porto následovaly ještě další tři hodiny jízdy autobusem na severovýchod Portugalska. Se setměním jsem dorazil do Bragançy, města nedaleko španělských hranic, kde následující den ráno začala má dvoutýdenní stáž.
Stáž konkrétně probíhala na rodinné zdravotní jednotce (Unidade de Saúde Familiar - USF) Miguel Torga. Jedná se o centrum primární péče provozované státem, kde pracuje několik rodinných lékařů. Každý lékař poskytuje zdravotní péči přibližně 1600 registrovaným pacientům z regionu a pracuje v týmu s jednou zdravotní sestrou. Tým primární péče dále tvoří skupina administrativních pracovníků, kteří zajišťují prvotní kontakt s pacientem přicházejícím nebo volajícím na centrum, objednávají pacienty na kontrolní vyšetření a předávají informace zdravotním sestrám nebo lékařům. Lékaři pracují 35–40 hodin týdně, pracovní doba je flexibilní – některé dny pracuje lékař dopoledne, jiné v odpoledních a večerních hodinách. Denně má lékař vyčleněnou jednu hodinu pro osoby s akutními obtížemi, ostatní pracovní doba je věnována objednaným pacientům, administrativě a domácím návštěvám. Ty zde probíhají několikrát týdně a buď se jich účastní dvojice lékař a sestra nebo je provádí zdravotní sestry samostatně.
Širší součástí centra primární péče v Bragançe jsou kromě dvou rodinných zdravotních jednotek (USF) také centrum komunitní péče, centrum pro diagnostiku a léčbu tuberkulózy, rentgen, zubní ambulance a centrum podpory sdružující psychology, nutriční terapeuty, podology, rehabilitační sestry a sociální pracovnice. Dané místo tak poskytuje širší spektrum zdravotní péče, což je výhodné nejen pro pacienty, ale i pro zdravotní pracovníky, kteří mohou při poskytování zdravotních služeb snáze spolupracovat.
Kolektiv pracovníků USF Miguel Torga se ke mně po celou dobu stáže choval velmi přívětivě a ochotně. Komunikace lékařů a sester s pacienty probíhala v portugalštině. Většina personálu měla základní znalost angličtiny a vždy mi ochotně překládala, abych rozuměl kontextu obtíží pacientů. Na centru jsem trávil pracovní dobu s několika rodinnými lékaři a zdravotními sestrami, dle aktuálního provozu jednotlivých ambulancí. Díky tomu jsem viděl širokou škálu pacientů, od novorozenců po seniory. V průběhu stáže jsem také absolvoval řadu domácích návštěv a mohl tak nahlédnout do běžného života portugalských seniorů. Zdravotní sestra během návštěvy prováděla základní úkony v rámci dispenzarizace chronických chorob (měření krevního tlaku, kontrolu glykémie), zjišťovala aktuálně užívanou medikaci nebo zajišťovala ošetřování chronických ran. Získané údaje následně předala na centru lékaři, který později provedl fyzickou nebo distanční kontrolu pacienta.
Po dobu stáže byl mým hlavním hostitelským lékařem Dr. André Reis, který je zároveň vedoucím lékařem USF Miguel Torga. Ačkoliv byl časově velmi vytížený, vždy když jsem potřeboval, tak se mi ochotně věnoval. Diskutoval se mnou o problematice jednotlivých pacientů, seznámil mě s fungováním systému primární péče v Portugalsku a specializačním vzdělávání rodinných lékařů. Andrého profesionální a zároveň lidský přístup, podobně jako ostatních lékařů na centru, byl v mnohém inspirativní.
Vakcinace jako součást primární péče
Odlišnosti oproti systému primární péče v Česku
Základní odlišnost portugalského systému spočívá v přítomnosti rodinných lékařů. Oproti všeobecným praktickým lékařům v České republice, kteří se zaměřují na prevenci, diagnostiku a léčbu akutních a chronických onemocnění u dospělých, poskytuje rodinný lékař navíc péči v oblasti gynekologie a pediatrie. Mezi základní dovednosti rodinného lékaře patří gynekologické vyšetření, provádění screeningových stěrů v rámci prevence karcinomu děložního hrdla, zavádění nitroděložních tělísek, řešení základní akutní gynekologické problematiky, preskripce a aplikace jednotlivých metod antikoncepce a provádění prekoncepčního poradenství. Rodinný lékař se také stará o pacientky s nekomplikovaným těhotenstvím. V oblasti pediatrie provádí preventivní prohlídky dětí a mladistvých a zajišťuje diagnostiku a terapii jejich onemocnění. Výkon práce rodinného lékaře je velmi náročný, protože lékař musí mít dobré teoretické znalosti a praktické dovednosti nejen v medicíně dospělého věku, ale také v pediatrii, gynekologii a porodnictví.
Rodinní lékaři plní v systému portugalského zdravotnictví roli pomyslného vrátného do celého systému zdravotní péče. Pacient zpravidla prvotně přichází za rodinným lékařem, který buď zvládne vyřešit jeho zdravotní obtíže, nebo ho dále směřuje k lékaři specialistovi či na urgentní příjem nemocnice. Bez žádanky od rodinného lékaře specialista pracující ve veřejném zdravotním systému pacienta nevyšetří. Výjimkou jsou pacienti s život ohrožujícím akutním onemocněním, kteří přicházejí přímo na urgentní příjem/pohotovost nemocnic. Pacient může rodinného lékaře obejít a jít rovnou za privátním specialistou, v tomto případě však veškerá vyšetření plně hradí. Nemalá část pacientů s akutními obtížemi, podobně jako v Česku, jde namísto svého registrujícího rodinného lékaře na nemocniční pohotovost, kde jsou ošetřeni sloužícím rodinným lékařem.
Dalším rozdílem oproti ambulanci praktického lékaře v České republice, který zároveň řadím mezi jednu z hlavních nevýhod portugalského systému primární péče, je absence point-of-care diagnostických metod na středisku zdravotní péče. Poměrně málo frekventovaně je využíváno také EKG. Tyto metody jsou zpravidla součástí nemocničních zařízení, kam je pacient odesílán v případě vzniku závažnějších akutních obtíží, které vyžadují rychlou nebo podrobnější diferenciální diagnostiku. Rodinný lékař se v reálném ambulantním provozu rozhoduje zejména na základě anamnestických dat a nálezů zjištěných při fyzikálním vyšetření. To s sebou nese značnou míru diagnostické nejistoty, která představuje riziko pro pacienta a zároveň stres pro ošetřujícího lékaře. V případě urgentních stavů může dojít k prodloužení času do stanovení diagnózy a zahájení terapie s veškerými důsledky.
V portugalském veřejném zdravotnickém systému absentují zdravotní pojišťovny a péče je hrazena přímo státem z vybraných zdravotních daní. Portugalské lékaře platí první rok po škole přímo stát, přičemž jejich hrubá mzda se pohybuje okolo 1830 eur měsíčně. Ohodnocení atestovaných rodinných lékařů pracujících ve státem financovaných centrech se skládá z několika komponent. Základem je fixní složka, která představuje asi 2000 eur měsíčně. Dále je zde komponenta za správně prováděnou prevenci, dispenzarizaci a racionální indikaci farmakoterapie a zobrazovacích metod, která se pohybuje v rozmezí 0-2000 eur měsíčně. V případě, že atestovaný lékař plní roli školitele, dostává navíc měsíčně cca 500 eur. Za každého pacienta nad hranici 1500 registrovaných osob dostává lékař zaplaceno navíc 20 eur měsíčně. V systému státem financované primární péče neexistují „solo“ praxe rodinných lékařů, jak je známe z Česka. S tímto konceptem praxí se lze v Portugalsku setkat pouze v rámci privátního zdravotnictví.
V Portugalsku existují pouze tři státem organizované screeningové programy: screening kolorektálního karcinomu u osob ve věku 50–75 let, karcinomu prsu u žen ve věku 45–70 let a karcinomu děložního hrdla mezi 25. a 65. rokem. Ostatní screeningové programy, známe z Česka (např. program časného záchytu osteoporózy, karcinomu prostaty, karcinomu plic a výdutě břišní aorty), v Portugalsku také částečně probíhají, ale nemají podobu celostátního organizovaného screeningu.
Hlavní rozdíl představují onemocnění související s migrací na území Portugalska ze zemí afrického a jihoamerického kontinentu, nejčastěji z bývalých portugalských kolonií. Rodinný lékař se na denní bázi setkává s onemocněními, která jsou v Evropě jinak vzácná, jako je například srpkovitá anémie. Značným problémem je také nárůst výskytu tuberkulózy v posledních několika letech.
PC myš se skenerem a vysoká úroveň digitalizace zdravotní dokumentace
V ambulanci s Dr. André Reis
Specifika regionu
Výskyt zdravotních obtíží je ovlivněn životním stylem obyvatel a vlivem prostředí. Region Bragança lze řadit mezi venkovské regiony Portugalska, kde velká část obyvatel fyzicky pracuje v zemědělství. To podmiňuje i spektrum akutních obtíží, se kterými pacienti přicházejí k rodinnému lékaři. Nepřekvapí tak, že mimo hlavní sezónu respiračních onemocnění je nejčastějším problémem u dospělých pacientů akutní bolest zad. Zvýšený výskyt je pozorován zejména na podzim, kdy v dané oblasti vrcholí sběr kaštanů.
Z chronických onemocnění jsou nejčastěji zastoupeny civilizační choroby. Na prvním místě stojí arteriální hypertenze, následovaná dyslipidemií, diabetem mellitem II. typu a obezitou. K rozvoji těchto onemocnění přispívá, že obyvatelé daného regionu jsou vášniví konzumenti červeného masa, doplňovaného tučnými omáčkami.
Poněkud smutným fenoménem poslední doby je vylidňování venkova. Z ekonomicko-sociálních důvodů odcházejí mladí lidé z venkova do velkých měst na pobřeží Atlantiku. Na venkově se tím snižuje počet žijících obyvatel i množství poskytovaných služeb. Zůstávající, zejména seniorní populace se dostává do izolace, což snižuje jejich celkovou životní úroveň. S tím pravděpodobně souvisí depresivní ladění některých místních obyvatel, které vede k nadměrné preskripci antidepresiv a rizikových anxiolytik.
Místní obyvatelé se na první pohled mohou cizinci jevit odtažitě. Po bližším seznámení se však zpravidla mění ve vřelé osoby a rádi pomáhají druhým. Velká část populace v Bragançe a okolí se hlásí ke katolické církvi. Vztah některých místních obyvatel k přírodě je silný, s čímž souvisí i hledání různých alternativních přírodních způsobů léčby. Přesto většina lidí v tomto regionu svému rodinnému lékaři důvěřuje a chová se k lékařům velmi slušně.
Pacienti zdravotní péči hradí nepřímo formou zdravotních daní, jejichž výše je přímo úměrná mzdě daného jedince. Regulační poplatky na centrech primární péče a na nemocničních pohotovostech byly od pandemie covidu-19 zrušeny, což u některých pacientů vede k nadužívání systému veřejné zdravotní péče.
Silné stránky systému aneb čím se lze inspirovat
Základním pozitivem konceptu rodinného lékařství je dlouhodobá kontinuita péče. Lékař pacienta zná mnohdy po celý jeho život, což mu umožňuje lépe a komplexně nahlížet na jeho zdravotní obtíže a léčit je. Na centru panuje po většinu dne poklidná atmosféra a lékař má vyčleněn dostatek času na jednotlivé konzultace. Na ošetření akutně nemocných má lékař vyhrazeno minimálně 15 minut, zatímco u plánovaných kontrol je délka konzultace zpravidla kolem 20 minut. Lékař tak nemusí spěchat a pacient má dostatek prostoru pro případné dotazy.
Další silnou stránkou je existence celostátního elektronického systému zdravotní dokumentace, do kterého mají možnost rodinní lékaři a nemocniční specialisté nahlížet podle potřeby. Odpadá tak duplicita indikací zobrazovacích metod a laboratorního testování a lékař má k dispozici aktuální anamnestická data. Systém však není propojen s ambulancemi privátních lékařů. Záznam o vyšetření v privátní ambulanci proto pacient přináší praktickému lékaři v podobě papírové lékařské zprávy. I přesto portugalský systém primární péče vyniká používáním elektronické dokumentace. 80 % ordinací rodinných lékařů si může vyměňovat elektronicky zdravotní záznamy, což je výrazně nad průměrem států OECD (57%).
Centrum primární péče sdružuje několik rodinných lékařů, takže je vždy možné konzultovat zdravotní stav pacienta s kolegy. Je zde také větší flexibilita v rámci týdenního rozvržení pracovní doby. Začínajícím rodinným lékařům nabízí vhodné zázemí, kde mohou postupně získávat zkušenosti. Díky přítomnosti administrativních pracovníků odpadá lékařům a sestrám značná část administrativy. Kontakt s pacienty je rozložen mezi více osob, což dlouhodobě snižuje zejména psychickou únavu zdravotníků.
Systém vzdělávání portugalských rodinných lékařů
Rodinné lékařství je v Portugalsku samostatným specializačním oborem, do kterého může nastoupit absolvent vysokoškolského studia všeobecného lékařství. Nejkratší doba k získání specializace v tomto oboru od ukončení univerzity je 5 let. První rok po dokončení medicíny absolvují všichni portugalští lékaři, bez ohledu na preferovanou specializaci, povinný všeobecný klinický rok. V průběhu tohoto roku je čeká stáž na interně, pediatrii, gynekologicko–porodnickém oddělení a v ambulanci rodinného lékaře, každá trvající 3 měsíce. Přibližně 3 měsíce po promoci píšou absolventi rozřazovací test, jehož výsledek určuje pořadí, v jakém si vybírají specializaci a místo, kam nastoupí (nejúspěšnější vybírají jako první).
Pro ty, kdo si zvolí specializaci v oboru rodinné lékařství následují po jednom roce společných stáží 4 roky specializačního vzdělávání. V jejich průběhu absolvují stáže na jednotlivých nemocničních odděleních (přibližně 6 měsíců volitelných, dle preference lékaře) a na centru primární péče. Každý rok specializačního vzdělávání je zakončen určitou formou ověření získaných znalostí a dovedností: po prvním roce test, po druhém praktická zkouška, po třetím opět test a po čtvrtém závěrečná zkouška, tvořená testem obsahujícím přibližně 100 otázek a praktickou zkouškou. Výsledky jednotlivých testů se sčítají a stanovují pořadí, v jakém si následně již atestovaní rodinní lékaři vybírají zdravotní centrum, kde budou pracovat.
Součástí specializačního vzdělávání je také napsání a publikace odborného článku v některém z medicínských časopisů. Dále musejí lékaři ve specializační přípravě zpracovat analýzu určité problematiky a vytvořit vědeckou práci, kterou následně publikují a prezentují na konferencích.
Lékaři v předatestační přípravě a jejich školitelé z daného regionu se pravidelně jednou měsíčně setkávají. Během těchto setkání se probírají informace týkající se předatestační přípravy a prezentují se průběžné výsledky vědeckých prací. Lékaři mají možnost si vzájemně popovídat o problematice denní klinické praxe i osobního života.
Podobně jako v Česku existuje i v Portugalsku skupina „Mladí rodinní lékaři“. Její členové vzájemně sdílí poznatky a zkušenosti a účastní se pořádání předkonferenčních stáží. V každém portugalském regionu také funguje místní sdružení rodinných lékařů, kteří se pravidelně setkávají a vytvářejí vlastní klinická doporučení sloužící mladým lékařům ke správnému fungování v ambulantní praxi.
Zajímavé je, že pokud lékař po univerzitě nechce, vůbec nemusí nastoupit do specializačního vzdělávání a může pracovat jako „lékař na volné noze“. Takový lékař často působí na urgentním příjmu jednotlivých regionálních nemocnic nebo v privátní ambulanci. Paradoxně může vydělat měsíčně mnohem více (až 4000–5000 eur) než lékař v předatestační přípravě, a často i více než atestovaný lékař. Nutno dodat, že zpravidla stráví v práci mnohem více hodin.
Společenský večer pořádaný místním spolkem rodinných lékařů
Návštěva Porta na zpáteční cestě do ČR
Závěrem
Ač se celý systém primární péče v Portugalsku na první pohled jeví díky existenci rodinných lékařů a center primární péče odlišně, při detailnějším zkoumání člověk zjistí, že nás i naše pacienty trápí velice podobné problémy.
Je zde několik aspektů - například uspořádání ambulancí, digitalizace zdravotnictví, komunitní role lékaře - kterými se můžeme od Portugalců inspirovat. Řada věcí v Česku, zejména v oblasti akutní péče (hodnoceno dle ambulancí, kde mám možnost pracovat), funguje o něco lépe. V oblasti primární péče poskytované praktickými lékaři se tak jako země nemusíme nikterak stydět. Přesto je třeba se snažit stále posouvat dopředu tak, aby výsledkem budoucích změn ve zdravotnictví byl nejen zdravotní benefit pacientů, ale také ekonomická udržitelnost celého systému.
Celá stáž měla nejen vzdělávací, ale také sociálně-kulturní charakter. Během volných chvil jsem poznával město Bragança a okolní region, ať už pěšky, nebo na zapůjčené motorce. V závěru stáže jsem se zúčastnil společenského večera pořádaného místním spolkem rodinných lékařů ve spolupráci s farmaceutickou firmou. Díky tomu jsem měl možnost ochutnat celou škálu místních specialit a poznat řadu skvělých a inspirativních lidí. Na zpáteční cestě do Česka jsem strávil ještě den a půl v druhém největším portugalském městě, Portu. Stáž jsem využil ke zdokonalení anglické konverzace a k naučení základů portugalštiny.
Jsem moc rád, že my, mladí praktičtí lékaři v České republice máme možnost absolvovat stáže tohoto charakteru. Určitě bych každému mladému lékaři, kdo jen trochu zvažuje vyjet do zahraničí, i na krátkou dobu, tuto zkušenost doporučil. Člověk získá inspiraci a zároveň si uvědomí, že to u nás vlastně nefunguje zase tak špatně.
Úplným závěrem bych chtěl poděkovat celému kolektivu pracovníků USF Miguel Torga za jejich vstřícnost, přijetí a milé chování po celou dobu stáže. Velký dík patří také mé školitelce, MUDr. Andree Maškové, která mě při absolvování stáže od samého začátku podporovala a uvolnila mě z provozu v jičínské ordinaci. Rád bych také poděkoval Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP za finanční podporu zahraniční stáže a národní koordinátorce zahraničních stáží, MUDr. Natálii Kerhartové, za pomoc při zprostředkování stáže.
